一般不妊治療について

～排卵誘発剤を使う前に知っておきたいこと～

ヒトの排卵周期は、下記の図の通り、「視床下部～下垂体～卵巣のネットワーク」によって、精密に制御されています。

このシステムのどこかで障害が起こると、卵胞発育不全や排卵障害を来たし、不妊症に陥ります。

WHOは、卵胞発育不全や排卵障害の原因を、クラス１から３に分類しています。

 

排卵障害のWHO分類

クラス 1（10～15%）
視床下部性排卵障害
体重減少・過度な運動・ストレス

 

クラス 2（70～80%）
多嚢胞性卵巣症候群 PCOS

 

クラス 3（5～10%）
早発卵巣不全 POI

WHO のクラス１（FSH低値、エストロゲン低値）は、視床下部～下垂体系の機能不全に起因する、高度な排卵障害と重度の無月経が特徴で、排卵障害の10～15%を占めています。

典型的なのは、極端なダイエットや摂食障害、過度なスポーツ、精神的ストレスをきっかけに、視床下部のGnRHパルス分泌や下垂体のFSH・LH分泌が障害され、無排卵に陥るケースです。

低FSH（＜4 mIU/mL）・低LH（＜2 mIU/mL）と低エストロゲン（＜20～30 pg/mL）が特徴で、排卵誘発にはFSHとLHの両方の成分を含むhMG製剤の注射が有効です。

一方で、視床下部に働きかけるクロミフェンやレトロゾールの内服は、あまり効果が期待できません。

排卵障害 クラス１（FSH低値, E2低値）

【原因】

視床下部～下垂体の機能不全

【症状】

高度な排卵障害と重度の無月経

【頻度】

排卵障害の10～15%

【検査】

低FSH（＜4 mIU/mL）
低LH（＜2 mIU/mL）
低E2（＜20～30 pg/mL）

【治療】

FSHとLHの成分を含むhMG製剤の注射が有効
（クロミフェン・レトロゾールは効果が乏しい）

WHOのクラス２（FSH正常、エストロゲン正常）は、視床下部～下垂体～卵巣系のバランスの乱れに起因する、比較的軽度の排卵障害と無月経が特徴で、排卵障害の70～80%を占めています。

クラス２の大半が多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）とされていますが、PCOSの表現型やホルモン異常は人種によって異なります。

ちなみに日本では、(1) 月経周期の異常、(2) 超音波検査で両側卵巣に多数の小卵胞、(3) 肥満型で血中男性ホルモン高値あるいは非肥満型でLH高値、の3条件を満たすとPCOSと診断されます。

欧米では肥満型のPCOSが主流ですが、日本では非肥満型のPCOSが過半数を占めます。

治療は、まずエストロゲン・プロゲスチン補充療法でLHレベルを下げておくと、その後のクロミフェンやレトロゾールによる排卵誘発がスムースに行えます。

排卵障害が高度で、クロミフェンやレトロゾールが効かない場合は、FSH製剤を少量ずつ自己注射する方法もあります。

排卵障害 クラス２（FSH正常, E2正常）

【原因】

多嚢胞性卵巣症候群 PCOS

【症状】

比較的軽度の排卵障害と無月経

【頻度】

排卵障害の70～80%

【治療】

① まずエストロゲン・プロゲスチン補充でLHを下げる
② クロミフェンやレトロゾールで排卵誘発をトライ
③ 低用量のFSH製剤を自己皮下注射する方法も有効

	肥満型 PCOS	非肥満型 PCOS
症状	月経異常（無月経・希発月経・無排卵周期症）
卵巣の 所見	多嚢胞卵巣（両側卵巣に10個以上の小卵胞）
検査 データ	男性ホルモン高値	LH高値（≧7 mIU/mL）
人種差	欧米で多い	東アジアで多い

なお、私たちは「発育途中の卵胞が高濃度のLHに曝されると、顆粒膜細胞のFSH受容体や卵子のGDF9が発現抑制されてしまい、その後の卵胞発育を停止してしまう」という非肥満型PCOSの病態メカニズムを報告しています。

WHO のクラス3（FSH高値、エストロゲン低値）は、卵巣機能不全に起因する、極めて高度な排卵障害と無月経が特徴で、排卵障害の5～10%を占めています。

一般的に、40歳未満で無月経が6か月以上続き、FSH＞40 mIU/mL、エストラジオール＜20 pg/mLの場合、早発卵巣不全と診断されます。

早発卵巣不全の70%は原因不明で、残念ながら排卵誘発が奏功することはほとんどありません。